Formulaire chambre individuelle

Pendant votre séjour, en fonction des disponibilités, vous pouvez, si vous le souhaitez, bénéficier d’une chambre individuelle

Le coût de cette prestation s’élève à 56€ (Service Femme-enfant, Chirurgie Gynéco Plastie, Addictologie, Endocrinologie, Rhumatologie, Gériatrie, Médecine interne et Cardiologie sauf soins intensifs) ou à 35€ (Service de Médecine et hospitalisation de semaine, Chirurgie, Cancérologie, Soins palliatifs et SMR).

Cette somme pourra être prise en charge en totalité ou partiellement par votre complémentaire santé. Si votre mutuelle ne couvre que partiellement les frais liés à la chambre individuelle, vous vous engagez à régler le reste à charge qui vous sera facturé. Afin de faciliter les démarches, nous vous informons que le service des Admissions procédera à la demande de prise en charge auprès de votre complémentaire santé pendant votre séjour sous réserve d’avoir transmis votre carte mutuelle en cours de validité.

Important :

La C2S et l’AME ne prennent pas en charge la chambre individuelle.

La chambre individuelle sera attribuée sous réserve de disponibilité, cependant pour des raisons de service le placement en chambre individuelle pourra être revu. Conformément à l’article L.221-28 12° du Code de la consommation, aucune rétractation ne sera possible à compter de l’attribution de la chambre individuelle.

Comment bénéficier de la chambre individuelle ?

1 – Téléchargez le formulaire de demande de chambre individuelle : version imprimable ou version inscriptible en ligne.

2 – Complétez-le.

3 – Envoyez-le à l’adresse mail précisée à la fin du formulaire : creation.sejour[arobase]ght-novo.fr