Les prises en charges

Dr NOEL Warren

Les tumeurs cutanées sont des taches ou des excroissances de la peau, de taille, de forme et de couleur variables. Elles peuvent se situer sur l’ensemble de la face ou du corps. Elles sont le plus souvent diagnostiquées par un dermatologue ou par votre médecin traitant qui demande à un chirurgien plasticien d’en réaliser l’exérèse.

Pourquoi faut-il les enlever ?

Les cancers de la peau doivent être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une «marge de sécurité», c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive.

Quels types de cancer de la peau existent ?

Les épithéliomas ou carcinomes baso-cellulaires sont les cancers les plus fréquents. Ils surviennent généralement chez des personnes à peau claire. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils touchent la face, le cou, le décolleté et les mains dans plus de 80% des cas car ce sont des zones exposées au soleil. Leur évolution est purement locale, sans métastase. Mais une évolution négligée peut aboutir à des mutilations importantes surtout quand la tumeur se situe à proximité des yeux, du nez, de la bouche ou des oreilles. Habituellement le chirurgien retire la lésion avec une marge de sécurité de quelques millimètres.

Les épithéliomas spino-cellulaires sont aussi appelés carcinomes épidermoïdes. Ils surviennent habituellement après 40 ans. Leur principal facteur de risque est l’exposition solaire. Ils apparaissent essentiellement aussi sur les régions exposées au soleil (face, mains) et touchent aussi les muqueuses (buccale, anale ou génitale). Dans certain cas il y a un risque d’atteinte ganglionnaire et donc de métastase.

• Les mélanomes : le mélanome malin est beaucoup moins fréquent que les tumeurs précédentes. Il survient le plus souvent sur des peaux claires et l’exposition solaire et un facteur familial sont des facteurs de risque importants. Il peut se présenter sous la forme d’une lésion pigmentée noire d’apparition récente survenant sur une peau saine. Il peut aussi survenir sur un « grain de beauté » pré-existant bien que cela soit moins fréquent. Toutes les parties du corps peuvent être atteintes, y compris les muqueuses et les conjonctives. Lorsque le mélanome est confirmé, le traitement est essentiellement chirurgical et consiste à retirer la lésion avec des marges de sécurité assez larges. La recherche d’une atteinte ganglionnaire sera systématique. En fonction de l’épaisseur initiale du mélanome et du statut ganglionnaire, un traitement complémentaire pourra vous être proposé (curage ganglionnaire, chimiothérapie, immunothérapie).

• Les sarcomes : ce sont des tumeurs rares. Les présentations et localisations anatomiques sont diverses et variées. Le traitement est avant tout chirurgical. La radiothérapie et/ou la chimiothérapie peuvent être indiquées en complément du geste chirurgical en fonction du type de sarcome.

Comment se passe en pratique la chirurgie ?

Comme toute chirurgie, elle doit être pratiquée dans de bonnes conditions techniques et d’hygiène. A ce titre, nous ne réalisons pas d’actes de ce type en consultation.

L’exérèse chirurgicale doit enlever la lésion de façon complète avec souvent des marges de sécurité de peau saine.

Une analyse histologique de la lésion est systématique car seul cet examen permet de confirmer le caractère bénin ou malin de la lésion..

Une fois enlevé, la plaie est fermée si la lésion était de petite taille, soit reconstruite par lambeau ou greffe de peau.

Comment se passe l’anesthésie ?

Type d’anesthésie : Trois procédés sont envisageables :

• Anesthésie locale pure, C’est le cas le plus fréquent pour la Dermato-Chirurgie de base où un produit analgésique est injecté autout de la zone à opérer comme chez le dentiste.

• Anesthésie « vigile » par des tranquillisants, durant laquelle vous pouvez rester éveillé mais où vous serez relaxé et dont il peut résulter une certaine amnésie de l’intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.

• Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement, en fait rarement utile en Dermato-Chirurgie.

Le choix entre ces différentes techniques dépend de votre lésion et de votre condition.

Comment se passe l’hospitalisation ?

Elle peut habituellement être pratiquée « en externe », c’est-à-dire avec une entrée juste avant l’opération et une sortie juste après celle- ci, ou « en ambulatoire », c’est-à-dire en « hospitalisation de jour » avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. L’hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie sauf lorsque les lésions sont de taille importante.

Et après l’intervention ?

Bien qu’il s’agisse d’une chirurgie légère, les premiers jours il faudra éviter de « forcer » sur la cicatrice. La prudence s’impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.

Dans les heures qui suivent l’intervention, un petit suintement de sang peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un œdème et de petites ecchymoses qui ne sont que transitoires.

Et à distance de l’intervention ?

Concernant l’exposition au soleil, tant que la cicatrice est encore foncée, il est préférable d’éviter toute exposition et d’utiliser une protection type « écran total ».

Un délai de plusieurs mois (en général un an) est nécessaire pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice.

Il faut bien comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie.

Après ablation d’une lésion cutanée maligne, l’examen anatomopathologique au microscope peut parfois conclure que la marge de sécurité à sa périphérie a été insuffisante et que la lésion, dont les limites sont parfois très floues n’aurait donc peut-être pas été enlevée en totalité. Une reprise chirurgicale visant à enlever l’éventuel reliquat tumoral ou bien pour passer plus à distance de l’ancienne lésion est alors la plupart du temps indispensable

Même si l’ablation d’une lésion a été jugée complète, y compris par l’examen anatomopathologique, on peut parfois assister, même des années après, à une «récidive » locale de la lésion.

Heureusement, ceci est peu fréquent (5 à 10%) à la suite d’une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l’immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur opération.

Quelles sont les complications possibles ?

Petits saignements : ils peuvent survenir même quelques jours après l’intervention. Ils sont habituellement faciles à contrôler.

• Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier er d’être évacués s’ils sont trop importants.

• Infection : elle peut être liée à une forme d’intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d’un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permet, la plupart du temps, de résoudre le problème, parfois avec des conséquences néfastes sur la qualité de la cicatrice.

• Lâchage de suture : Il peut résulter des deux précédentes complications ou être la conséquence d’une forme d’intolérance aux fils. Il est plus fréquent chez les fumeurs. Il se traite avec des soins locaux mais va retarder l’évolution. Il peut engendrer un certain élargissement de la cicatrice, souvent moins important à terme que ce qui était imaginé au départ.

• Anomalies de cicatrisation : au-delà des cicatrices inesthétiques déjà évoquées, on pense surtout aux redoutables mais rarissimes cicatrices «chéloïdes» vraies, dont le traitement est très délicat et souvent décevant.
Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.

Source : Fiche d’information de la SOFCPRE

Dr Khaled Altabaa – Dr Thomas Colson
Les cancers de la tête et du cou nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire. Les traitements curatifs médicaux par radiothérapie et chimiothérapie ont évolués ces dernières années ouvrant le champ des protocoles de préservation d’organe (notamment au niveau de la zone laryngée). La chirurgie est également un des piliers du traitement des cancers de la tête et du cou mais sa place s’est élargie avec l’émergence de la reconstruction par lambeau micro-anastomosé.

La décision de reconstruction est prise de façon pluridisciplinaire lors d’une RCP comprenant l’équipe des chirurgiens ORLs et des chirurgiens plasticiens.

Le lambeau micro-anastomosé est un transplant libre dont le pédicule (artère et veine) irrigant le lambeau est sectionné puis suturé aux vaisseaux du cou via des micros anastomoses, sous contrôle d’un microscope, à l’aide de fils non résorbable 9/0 (fils plus fin qu’un cheveu).

Prélèvement du lambeau libre ostéofasciocutané de fibula permettant de reconstruire le plancher buccal et la mandibule

Ce lambeau peut être fascio cutané permettant la reconstruction d’une cavité orale, un voile ou une zone amygdalienne. On peut prendre la région de l’avant-bras il s’agit du lambeau antébrachial ou bien la région antéro-latérale de la cuisse (lambeau portant le même nom).

Il peut être ostéo-fascio-cutané permettant notamment la recontruction oromandibulaire. Il peut être prélevé au niveau de la fibula (particulièrement intéressant pour la mandibule) ou bien de la région scapulaire (intéressant pour le maxillaire).
Cette section du pédicule, et donc de lambeau dit libre, offre une liberté conformationnelle dans les 3 plans de l’espace permettant d’obtenir un bon résultat fonctionnel et esthétique.

Ce type de reconstruction, réalisée en collaboration avec le service de chirurgie cervico-faciale (Dr Al Taaba) et le service de chirurgie plastique et reconstructrice (Dr Colson, Dr Youssef), nécessite une parfaite maîtrise des techniques micro-chirurgicales validée par un diplôme spécifique.

aspect postopératoire à 1 mois avec radiographie panoramique

anastomose vasculaire artérielle et veineuse avec fils Ethilon 9/0 (plus fin qu’un cheveux)

Dr Marwen Youssef

La cicatrisation cutanée est le propre du chirurgien plasticien, Nous sommes, amenés à voir en consultation des patients demandeurs de gestes de réparations sur des cicatrices défectueuses. Soit des cicatrices chirurgicales soit des cicatrices post traumatiques.

Les patents peuvent nous solliciter pour corriger des cicatrices persistantes, mal positionnées, qui sont visibles et gênantes sur le plan esthétique et social, elles peuvent aussi être hypertrophiques et élargies très disgracieuses et parfois douloureuses. Parfois c’est le sous-sol qui est l’objet de la gêne c’est le cas des cicatrices, creuses ou adhérentes. Dans d’autres cas la cicatrisation défectueuse est à l’origine de problèmes fonctionnels à cause de cicatrices rétractées, ou bridées. Sans oublier les cicatrices chéloïdes.

Notre rôle est de répondre au mieux aux attentes des patientes en gardant à l’esprit que toute cicatrice est indélébile, évolutive et imprévisible :

Indélébile : Une citatrice ne disparait jamais. On ne peut que l’améliorer en la rendant imperceptible ou la positionner dans un pli ou une zone cachée.

Evolutive dans le temps : une cicatrice chirurgicale par exemple sera fine et linéaire le premier mois puis commence à devenir rouge inflammatoire et même large de 3 à 6 mois puis elle commence à reblanchir s’aplanir et rétrécir. A un an tout rentre dans l’ordre et la cicatrice devient fine. Elle continue à évoluer lentement sur un an ou deux jusqu’à devenir très discrète. Il faut donc attendre deux ans avant de juger une cicatrice opératoire.

Imprévisible : L’évolution sus décrite n’est que schématique d’une situation standard, dans la vraie vie la cicatrisation peut très bien se passer d’emblée sans passer par une phase inflammatoire ou hypertrophique. Dans d’autres cas cette phase tarde à se résoudre ou ne se résout pas ou pire s’aggrave de plus en plus. On peut dans certains cas assister à une évolution plus ou moins rapides vers une cicatrice chéloïde.

Ces derniers cas sont des motifs fréquents de consultation en chirurgie plastique.

La cicatrice chéloïde est une cicatrice pathologique caractérisées par son hypertrophie, son extension au-delà des limites initiale de la plaie ses bords mal limités et par l’absence de régression même au-delà de deux ans mais au contraire une tendance à l’aggravation. Ces cicatrices sont difficiles à traiter et souvent sujettes aux récidives qui peuvent être plus disgracieuses qu’initialement

Le chirurgien plasticien peut agir par plusieurs moyens thérapeutiques :

Injection de corticoïdes localement dans la cicatrice pour diminuer le phénomène inflammatoire ce qui permet de réduire le volume la rougeur de la cicatrice et stopper son évolution hypertrophique. Si le bénéfice reste insuffisant une reprise chirurgicale de la cicatrice peut être indiquée si on peut la faire dans de meilleures conditions (moins de tension, mieux placée…).
Parfois on peut être amené à repositionner la cicatrice dans un endroit plus discret tel qu’un pli ou une zone cachée par les sous-vêtements.

Dans certains cas plus complexes la chirurgie peut faire appel à tout l’arsenal de la chirurgie plastique tel que les greffes de peau, les plasties cutanées locales, les lambeaux la pose d’épandeurs …etc.

L’autogreffe de tissus adipeux ou « lipofilling » vient s’ajouter à cet arsenal pour permettre de combler des cicatrices creuses ou adhérentes.

Nous rappelons que tous ces procédés ne permettent que d’améliorer une cicatrice défectueuse et que rien ne ramènera l’aspect antérieur à la plaie.

Qu’est-ce qu’une fente faciale ?

Une fente est un espace anormal au sein d’une structure anatomique résultant d’un défaut de la morphogenèse de la face et du palais.
Il s’agit de la persistance anormale chez le nouveau-né d’une situation normalement transitoire chez le fœtus par absence de fusion entre les bourgeons de la face.

• La fréquence des fentes labio-palatines est de 1/750 naissances vivantes
• La fréquence des fentes palatines est de 1/2000 à 2500 naissances vivantes

Quelle est la cause des fentes faciales ?

La morphogenèse : La morphogenèse faciale se déroule de la 5e à la 8e semaine embryonnaire. Au stade 17 tous les bourgeons de la face se sont fusionnés.
La morphogenèse du palais se déroule en deux étapes :

• La formation du palais primaire en même temps que celle de la face (7e semaine)
• La formation du palais secondaire après la formation de la face (11e semaine)
  Deux grands mécanismes peuvent conduire à un défaut de fusion :
  – Un défaut d’apoptose avec persistance du mur épithélial
  – Un défaut de prolifération mésenchymateuse

Forme clinique

En fonction de l’embryologie et de l’anatomie, on distingue trois grandes formes :

• Les fentes du palais primaire ou fentes labiales : elles atteignent la lèvre et le processus alvéolaire dans la région de l’incisive latérale
• Les fentes du palais primaire et secondaire ou fentes labio-palatines : elles atteignent la lèvre, le processus alvéolaire, le palais dur (osseux) et le palais mou (voile)
• Les fentes du palais secondaire ou fentes palatines : elles atteignent le palais dur et le palais mou
  Les fentes peuvent être unilatérales, bilatérales symétriques ou bilatérales asymétriques. Dans chaque cas tous les éléments anatomiques sont présents, mais la sévérité de l’atteinte peut être variable.

Exemple de fentes :

Fente labiale (fente du palais primaire) unilatérale (photo gauche) ou bilatérale (photo droite)

Fente labio-palatine unilatérale gauche (fente palais primaire et secondaire)

Fente labio-palatine bilatérale (fente palais primaire et secondaire)

Fente palatine avec séquence de Pierre Robin (fente palais secondaire

Existe-t-il des malformations associées ?

Majorité des cas : Elles sont isolées et ne sont pas héréditaires. L’étiologie est polyfactorielle

• Facteurs environnementaux
• Facteurs génétiques mono ou polygénique
• Facteurs épigénétiques

Les formes syndromiques ou associées : Elles sont rares et parfois héréditaires. Syndrome de causes connues

• Chromosomique : trisomie 13, 18
• Génétique: microdélétion 22q11
• Agent tératogène : éthanol, retinoïdes, antagoniste de l’acide folique, corticoïdes

Que faire en cas de diagnostic prénatale?

Il faut s’adresser à un centre de CPDPN pour

• Organiser une échographie morphologique précise de la malformation faciale et rechercher une malformation associée
• Réalisé d’une amniocentèse après avis des généticiens
• Avoir une consultation chirurgicale prénatale pour expliquer le protocole chirurgical et rencontrer la puéricultrice référente qui accueillera la famille et l’enfant à la naissance
• Contacter le gynécologue pour organiser l’accouchement.
  L’accouchement est programmé
  – soit dans un centre de niveau III en cas de fente labio-palatine ou palatine totale
  – soit dans un autre centre en cas de fente labiale.

Quelle est la prise en charge postnatale ?

A la naissance

• Hospitalisation mère enfant à la naissance (maternité, unité Kangourou ou en chirurgie infantile en fonction de la forme) pour :
  – réalisation du bilan malformatif
  – guidance alimentaire et contrôle de la prise de poids
• Trouble de l’alimentation dans la période néonatale
  – Absent dans les formes isolées : alimentation au biberon tétine ou biberon cuillère
  – Utilisation d’une orthèse palatine en cas de fente palatine large
  – La tétée au sein est possible dans les fentes labiales
  – Dans tous les cas, le lait maternel est conseillé
  – Reflux gastro-oesophagien constant à évaluer

Le traitement chirurgical

Le protocole de réparations est assuré par des équipes pluridisciplinaires organisées en réseau (http://www.fente-labio-palatine.fr/). Il dépend de l’équipe chirurgicale. Très schématiquement on distingue deux périodes

• La Réparation chirurgicale primaire
  Elle consiste à réparer la malformation en un ou plusieurs temps chirurgicaux en fonction de la malformation
  – Appareillage prothétique préchirurgical si nécessaire
  – Réparation de la lèvre
  – Réparation de la déformation nasale
  – Réparation du voile
  – Fermeture du palais osseux
• La Réparation secondaire de la fente alvéolaire
  Elle consiste à réaliser un geste chirurgical après la période de 2 ans comme
  – La greffe osseuse et gingivopériostéoplastie en denture mixte
  – La correction de certains défauts résiduels

Suivi multidisciplinaire jusqu’à l’âge adulte

• Dépistage des troubles de la parole en cas de fente palatine : surveillance régulière du développement de la parole et du langage de 6 mois à 7 ans. Possibilité de :
  – Rééducation orthophonique
  – Chirurgie du secondaire voile (phayngoplastie, lipostructure du pharynx)
• Surveillance ORL : Trouble de l’audition par défaut de ventilation oreille moyenne, pas de surdité de perception dans les formes isolées
• Dépistage des troubles de croissance maxillofaciale jusqu’à l’âge adulte
  – Orthodontie : expansion maxillaire, appareillage multibague
  – Disjonction maxillaire
  – Distraction ostéogénique
  – Ostéotomie maxillaire en fin de croissance (chirurgie orthognatique)
  – Anomalie dentaire, prothèse ou implant dentaire.

L’utilisation de cellules souches en est un élément majeur mais reste encore du domaine expérimental et est soumis à un cadre légal très particulier.

Dans la pratique courante et dans le service de chirurgie plastique du CH René Dubos, nous réalisons principalement des actes de médecine régénérative à visée réparatrice avec du PRP ou Platelet-Rich Plasma, qui veut dire Plasma riche en Plaquettes.

Qu’est ce que le PRP ?

Le PRP est un biomatériau « autologue », ce qui veut dire qu’il est fabriqué à partir du sang du patient lui même, sans aucun produit étranger ou chimique. Ainsi, la quasi totalité des réactions indésirables sont éliminées puisqu’il s’agit du propre sang du patient, mais concentré.

Il s’agit d’une technologie en plein essor dont les applications s’étendent à d’autres disciplines comme l’orthopédie, l’ophtalmologie etc…

Le PRP repose sur le concept suivant : utiliser les plaquettes et leurs facteurs de croissance afin de stimuler les tissus dans lesquelles elles sont injectées.

Ainsi, l’objectif de cette technologie est de faire cicatriser le patient par lui-même.

Pourquoi les plaquettes ?

Les plaquettes sont la pierre angulaire de la cicatrisation. Lorsque l’on se coupe, elles agissent pour d’abord arrêter le saignement, puis se comportent comme des « briques » qui vont s’empiler pour reconstituer de la peau cicatricielle.

Mais l’action des plaquettes ne se résume pas à une action mécanique mais est bien plus complexe. Elles contiennent en elles de nombreuses protéines qui vont permettre à la peau de se reconstituer en faisant repousser de fins vaisseaux, en stimulant les cellules présentes autour d’elles, et en recréant « la charpente » de la peau.

Ainsi, en les concentrant puis en les réinjectant dans des tissus endommagés ou sur des plaies qui ne cicatrisent pas, nous espérons pouvoir induire une stimulation locale permettant de relancer la machine de cicatrisation.

Quelles sont les indications du PRP en pratique courante ?

Le PRP s’utilise à la fois en chirurgie réparatrice et en chirurgie ou médecine esthétique.

De nombreuses études tentent d’élargir les indications du PRP, mais les preuves sérieuses nous poussent à l’utiliser dans les cas suivants :

– En chirurgie réparatrice : améliorer la prise des transferts graisseux, les plaies chroniques (ulcères diabétiques, artériels, mixtes).

– En chirurgie esthétique : amélioration de la qualité de la peau du visage, améliorer l’aspect des rides, diminuer la chute des cheveux.

D’autres applications sont possibles, mais nous pensons qu’à l’heure actuelle, il s’agit des principales indications ayant fait leurs preuves.

Comment se passe une séance ?

En pratique, cela se passe au cours d’une consultation routinière, sans préparation particulière.
Une prise de sang standard est réalisée puis votre sang est centrifugé afin de séparer les plaquettes des globules rouges qui seront éliminés. Cette manœuvre dure 5 minutes.

Une fois prélevé, le PRP est ensuite réinjecté dans les tissus que l’on souhaite stimuler, à savoir dans la ride, la cicatrice d’acné, le cuir chevelu ou la plaie à l’aide d’une très fine aiguilles. Cette manœuvre est quasiment indolore.

Les suites sont simples et le patient repart de la consultation sans pansement particulier. Aucune éviction sociale n’est requise et les activités quotidiennes sont reprises instantanément.

En tout, la séance dure 30 minutes.

Combien de séances faut-il faire ?

Le nombre de séance n’est pas définie et dépend l’effet recherché et constaté. En pratique, certaines personnes présentent des résultats importants et d’autres moins. En général, on commence par une séance par mois, 3 fois.
Comme le PRP induit une cicatrisation par le corps en lui-même, les effets ne sont pas immédiats, se voient au bout de 1 mois et sont progressivement visibles, ce qui en fait une thérapeutique très naturelle.

Y-a-t-il des contre-indications ?

Oui, la séance est reportée en cas d’infection en cours de toute sorte, de prise d’anticoagulant, ou de fatigue importante inexpliquée.

La prise en charge des pathologies malformatives doit associer en étroite collaboration le chirurgien plasticien et le pédiatre. Toute prise en charge pour qu‘elle soit de qualité doit se faire au sein d’une équipe multidisciplinaire au service de l’enfant. Les médecins et chirurgiens impliqués conseillent les familles et l’enfant dans l’intérêt et la recherche du bon développement de l’enfant. Ils peuvent bien entendu s’appuyer sur les compétences de psychologues spécialisés.

Les pathologies rencontrées sont dans la très grande majorité des cas prises en charge par l’assurance maladie. Les médecins peuvent pour le cas où cela s’avèrerait nécessaire (affection de longue durée notamment) conseiller avec l’aide de l’assistante sociale sur les possibilités de congés parentaux rénumérés ou non.

Parmi les pathologies de l’enfant rencontrées par les chirurgiens plasticiens, on retrouve le plus fréquemment prises en charges :

• Naevus mélanocytaire congénital
• Kystes et fistules congénitales de la tête et du cou
• Oreilles décollées
• Les hémangiomes et les malformations vasculaires
• Fentes labio-palatines et les autres malformations congénitales de la tête et du cou (Séquence de Robin, syndrome de Franceschetti, Microsomie Hémifaciale…)
• Les malformations congénitales des mains (syndactylie, duplication du pouce, hexadactylie…)
• La pathologie du thorax de l’enfant de l’adolescent(e) (syndrome de Poland, seins tubéreux, pectus excavatum, gynécomastie, …)
• Les cicatrices pathologiques ou disgracieuses, consécutives à des traumatismes divers (chutes, morsures, brûlures, plaies par verre…)

1. Nævus mélanocytaires congénitaux

La cause exacte des NMC n’est pas bien connue, mais, on peut admettre que comme beaucoup de malformations non transmissibles. Ils sont la manifestation d’un mosaïcisme génétique, c’est à dire de l’apparition par mutation d’une population de cellules génétiquement différentes au sein de l’organisme.

Présent à la naissance ou dans les 3-6 mois de la vie, leur taille est variable allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres (voir classification).

NB: Le Syndrome du nævus atypique familial vrai ou BK mole syndrome est une forme héréditaire très particulière qui se caractérise par la présence d’un grand nombre de nævus de grande taille et un risque majeur de mélanome sur plusieurs générations (gène localisé sur le chromosome 1 et 9).

2. Nævus mélanocytaires acquis

Deux conceptions peuvent être exposées. Soit il s’agit de véritable hamartome circonscrit dont le développement serait plus tardif soit il s’agit d’une néoplasie acquise accidentellement développée à partir des mélanocytes banals (mutation somatique).
Le caractère polyclonale des NMA plaide plus en faveur de la première hypothèse : hamartome à révélation/développement tardif. Actuellement quatre facteurs de la nævogenèse sont identifiés

• Le soleil +++
• L’immunité
• Les hormones (seul la GH serait impliquée)
• La génétique (peu connue)

Quelle est la classification des NM?

1. classification histologique

La classification repose sur l’atteinte en profondeur de la peau

• Nævus mélanocytaire composé ou mixte : jonction dermoépidermique et derme
• Nævus mélanocytaire jonctionnel : jonction dermoépidermique
• Nævus mélanocytaire dermique : derme uniquement

Histologiquement, les NMC sont caractérisés par un envahissement des annexes cutanées avec infiltration des muscles piloarrecteurs, des annexes pilosébacées, mais également parfois les nerfs cutanés, les parois vasculaires ou les annexes sudorales. L’infiltration en profondeur semble corréler avec la taille du nævus, plus un nævus est étendu plus il est infiltrant. Au contraire les nævus de petite taille sont peu infiltrant.

2. classification en fonction de la taille

La classification sur la taille du nævus est plutôt réservée au NMC car les NMA sont en général toujours de petite taille. La taille utilisée est celle à l’âge adultes et va dépendre des région anatomiques ( figure 1).

Type I : petits nævus (<1,5 cm), nævus étendus moyens ou larges (> 1,5 cm). L’exérèse peut être réalisée en général en un seul temps opératoire avec fermeture primaire de la perte de substance ou greffe de peau et sans distorsion des tissus adjacents (figure 2).

Type II : nævus géants (>20cm). Par opposition il s’agit d’un nævus qui ne peut pas être excisé en une seule intervention et posera un problème de reconstruction (figure 2).

Type III : NMC multiple – il s’agit de nævus multiples généralisés sur l’ensemble du corps, isolé ou associé à un nævus géant

3. Classification en fonction de la localisation

La répartition est ubiquitaire, mais la localisation dorsale est la plus fréquente en ce qui concerne les NMC, puis vient l’extrémité céphalique et enfin les membres notamment inférieurs.

Le NMC peut occuper plusieurs régions anatomiques (en pèlerine, en chaussette, un caleçon, etc.) ou plusieurs unités esthétiques au niveau de la face. Dans ce cas on parle de nævus complexes, car il pose un problème de reconstruction.

4. L’aspect clinique

L’aspect clinique est très Variable.

• Généralement brun marron, plus ou moins foncé, ils peuvent être hétérochrome. Les nævus intra dermique sont plus pâles
• Lisse, papuleux, ou pédiculé, parfois nodulaire ou tumoral dans les NMC. Un aspect nodulaire ou ulcéré en période néonatale impose la réalisation d’une biopsie pour éliminer l’exceptionnel mélanome congénital
• Très souvent Pileux. La pilosité apparait avec la croissance. Il semble que le caractère pileux du nævus soit un facteur d’évolution bénigne
• La périphérie est souvent irrégulière, mais nette
  Quels sont les risques d’un NM?

1. Augmentation de taille

La taille du NM augmente avec la taille de l’enfant en fonction des régions du corps (figure 1).

2. Réaction inflammatoire

Dans certains cas les NM peuvent s’accompagner d’une réaction inflammatoire ou immunologique, parfois importante comme dans le nævus de Spitz (hémorragique) ou de Sutton.

3. Transformation maligne en mélanome

Le risque évolutif majeur est la transformation maligne d’un NM, sans que l’on connaisse la séquence de transformation. Ce risque est extrêmement difficile à quantifier et il est différemment exprimé selon la littérature.

En fait actuellement le risque de dégénérescence est bien établi pour les NMC géants (>40cm) et le risque global est certainement inférieur à 1%5.

D’un autre côté seulement 2% des mélanomes, et peut-être moins, surviennent chez des patients de moins de 20 ans (moyenne 15,5 ans, médiane 7 ans). Plus de la moitié des mélanomes de l’enfant surviennent chez des enfants porteurs d’un NMC géant, et le risque de transformation le plus important serait avant 10 ans. Le risque cumulatif à cinq de développer un mélanome chez un enfant porteur d’un NMC géant est de 2,3%6.

En revanche le phénotype naevique, c’est à dire le nombre et le type de nævus, résultant de la génétique et des expositions solaires constitue un excellent marqueur du risque de mélanome cutané.

4. Mélanose neurocutanée

Elle associe un NMC géant ou multiple à une mélanose neuroméningée qui peut être responsable d’une comitialité, d’un déficit intellectuel, d’une porencéphalie, d’une hydrocéphalie avec hyperpression intracrânienne.
L’atteinte neurologique se manifeste généralement au cours des 2 premières années de la vie, mais il peut rester totalement asymptomatique 7 . C’est un syndrome sporadique sans risque de récurrence.

Le risque de mélanose neuroméningée est plus élevé pour les NMC géants de la tête et du cou, pour les NMC géants du dos (>40cm) et lorsque le NMC géant est associé à plus de 20 NMC satellites8. L’indication d’IRM encéphalique ou médullaire doit être discutée de façon pluridisciplinaire (chirurgien, neuropédiatre, dermatologue). Le risque cumulatif à 5 ans de développer une MNC est de 2,5% et justifie un examen neurologique attentif au cours des premières années de vie.

5 Krengel et al. (2006). Melanoma risk in congenital melanocytic nævus: a systematic review. British Journal of dermatology
6 Bittencourt et al. (2000). Large congenital melanocytic nevi and the risk for development of malignant melanoma and neurocutaneous melanocytosis. Pediatrics.
7 Foster, et al. (2001). « Giant congenital melanocytic nevi: the significance of neurocutaneous melanosis in neurologically asymptomatic children. » Plast Reconstr Surg.
8 Kinsler et al. (2008). Complications of congenital melanocytic nævus in children: analysis of 16 years’ experience and clinical practice. Br J Dermatol. Marghoob et al. (2004). Number of satellite nevi as a correlate for neurocutaneous melanocytosis in patients with large congenital melanocytic nevi. Arch Dermatol.

Quel est le traitement des nævus mélanocytaires?

1. Objectifs

Les objectifs du traitement vont dépendre de la taille du NM et du caractère congénital ou acquis du NM. Dans le cadre de NMA, il s’agit le plus souvent de nævus de petite taille (<1,5cm), qui ne posent pas de problème d’exérèse.L’objectif est l’exérèse complète du NM.

Dans le cadre des NMC, le problème est le même que les NMA s’il s’agit de NMC de petite taille (<1,5cm). Pour les NMC étendus, géants ou multiples, le problème de l’exérèse complète est plus compliqué.
Les objectifs vont être :

• d’évaluer le risque de dégénérescence du nævus
• d’évaluer le risque de localisation neuroméningée
• de terminer le traitement avant la scolarisation de l’enfant
• de limiter le nombre d’interventions
• d’adapter la technique à l’âge de l’enfant
• d’éviter des cicatrices disgracieuses ou fonctionnellement invalidantes

2. les techniques

a. Techniques chirurgicales

Elles visent à enlever la totalité du NM. La technique de reconstruction consiste à combler la perte de substance laissée par l’exérèse du nævus. La meilleure technique est celle qui utilise la peau adjacente aux nævus (même texture, même coloration, même nature) et qui n’altère pas la fonction et la croissance.

• Excision suture directe ou avec des lambeaux loco- régionaux
• Excision itérative : elle consiste réaliser une exérèse partielle du nævus dans un premier temps pour réduire sa taille, puis de réaliser l’exérèse totale de la partie résiduelle. C’est une technique qui n’a de véritable intérêt que si l’exérèse peut se faire en 2 temps chirurgicaux
• Greffe de peau totale : prélever dans les zones classiques (pli inguinal, pli abdominal inférieur) ou après expansion cutanée avec une mise en place d’une prothèse d’expansion
• Prothèse d’expansion (figure 3). C’est la technique de choix dans les NMC géants
• Derme artificiel et greffe de peau mince

b. Techniques dermatologiques

Elles visent à réduire le nævus et d’estomper sa couleur

Dr Marc Guibert

Le vieillissement cutané se définit comme le processus physiologique normal que subit tout organisme vivant au cours de la dernière période de sa vie.
Le passage du temps nous touche tous et devient ainsi un sujet de préoccupation majeur pour l’individu et le praticien.

Le vieillissement est un processus naturel pour l’homme, programmé depuis des millions d’années dans notre génome. Après 50 ans, notre système immunitaire faiblit et ne nous permet plus de nous défendre complètement contre l’attaque des germes. Ceux-ci vont générer des radicaux libres, molécules réactives dérivées de l’oxygène, qui vont créer des dommages à nos tissus. Les capacités fonctionnelles des mitochondries diminuent entrainant un déséquilibre entre un excès de radicaux libres et une insuffisance d’antioxydants. Il s’agit là du stress oxydatif, qui attaque les cellules cutanées. L’organisme voit alors ses capacités de défense face au stress oxydatif mises en défaut. Au vieillissement génétiquement programmé s’ajoutent des facteurs environnementaux qui vont accélérer ce processus. Nos comportements peuvent égelement largement influer suer l’aspect de notre peau : consommation d’alcool, intoxication tabagique…

Nous ne sommes pas tous égaux face au vieillissement de la peau. On distingue 2 types de facteurs

Facteurs intrinsèques :
Génétiques
Hormonaux principalement après la ménopause
Vieillissement des tissus de soutien musculaire, les muscles peauciers génèrent des forces de tension qui provoquent des modifications au niveau du derme et déclenche l’apparition de rides
Maladies liées à l’âge entrainant un dérèglement du métabolisme cutané accentuant les signes visibles de l’âge

Facteurs extrinsèques :
Vieillissement actinique induit par l’exposition solaire ou artificielle aux UVA, UVB et infrarouges
Sources de stress
Agressions climatiques
Pollution aérienne induite par le tabac, les gaz d’échappement…
Pollution alimentaire induite par les pesticides, détergents

Quelles en sont les conséquences visibles ?

Les modifications histologiques liées au vieillissement cutanées touchent toutes les composantes de la peau. Elles vont provoquer des bouleversements visibles. La palpation superficielle se modifie, mais les conséquences du vieillissement cutané sont particulièrement marquées au niveau du visage et des mains.
Ces manifestations vont s’installer de façon progressive à partir de l’âge de 25 ans.

Voici de façon schématique la chronologie d’apparition des signes du vieillissement au niveau du visage et des mains

20 ans : Apparition de ridules dans l’espace inter-sourcilier
30 ans : La moitié des femmes présentent des rides inter-sourcilières, un tiers des femmes au niveau des yeux et du sillon naso-génien. On note une diminution de la tonicité cutanée et accentuation des cernes.

40 ans : Accentuation des rides frontales, périoculaires et du sillon naso-génien. On constate une modification des volumes du visage, l’apparition de plis au niveau du cou, des bras et du décolleté. C’est le début du processus d’affaissement de la partie inférieure du visage ainsi que les pommettes, les yeux, les sourcils.

50 ans : L’amincissement de la peau, la perte des volumes du visage sont notables. Les rides s’intensifient, les tissus s’affaissent de plus en plus vers le bas principalement au niveau de l’ovale du visage et des paupières.
Au niveau des mains, on constate une perte de l’élasticité cutanée , les plis cutanés commencent à être marqués

Après 60 ans
Les rides se creusent au niveau de la patte d’oie, du lion, du front et du cou. On remarque l’apparition de poches sous les yeux, de dermatoses. L’atonie et la sécheresse cutanée sont notables.
Au niveau des mains, on note l’accentuation des taches cutanées.

Source : Esthétique Tome 1 Ed. Vigot
Le corps, quant à lui, est plus volontiers protégé des agressions extérieures.

Les effets du temps sont donc moins rapides et moins accentués qu’au niveau du visage et des mains. On retrouve néanmoins les manifestations suivantes :

• Sécheresse
• Perte de fermeté
• Ptose des tissus notamment au niveau mammaire
• Diminution d’épaisseur
• Perte d’élasticité et de souplesse

Le vieillissement cutané est donc bien un défi unique qui exige de trouver des réponses adaptées tant au plan médical que chirurgical et ceci dans le but de répondre de manière spécifique aux préoccupations que nous venons de détailler

Dr NOEL W.

Les séquelles d’amaigrissements regroupent l’ensemble des disgrâces secondaires à la perte de poids importante à massive. Ces séquelles sont, la plupart du temps, en rapport direct ou indirect avec le relâchement et l’excès cutanés secondaire à une variation de poids importante. Elles correspondent à une incongruence entre l’enveloppe cutanée, en excés, et la quantité de tissu graisseux et musculaires restant.

La demande de correction des séquelles de perte de poids est augmentation régulière car elle reflète directement le développement de la chirurgie bariatrique dite « chirurgie d’amaigrissement » qui a fortement augmenté ces 20 dernières années. La chirurgie bariatrique et les séquelles de grossesse représentent les principales causes des séquelles d’amaigrissement.

Quelles sont les zones les plus fréquemment touchées par les pertes de poids massives ?

Par ordre de fréquence décroissante, sont touchés l’abdomen et le pubis, la poitrine, les cuisses, les bras, le dos et le visage/cou.

Pourquoi la peau pend-elle ?

La peau possède un pouvoir d’expansion, d’élasticité, ce qui permet à l’être humain de grandir pendant la croissance et aux femmes de pouvoir avoir des grossesses. Sa surface peut donc augmenter selon les états physiologiques.
A l’inverse, la peau possède un pouvoir de rétraction, à savoir de réduire sa surface lorsque notre volume diminue dans des petites pertes de poids. On compte sur ce pouvoir de rétraction lorsque l’on réalise une liposuccion. Cependant, contrairement au pouvoir d’expansion, le pouvoir de rétraction de la peau est faible et possède des limites. Ces limites sont notamment parfois atteintes lors de perte de poids modérée (grossesses) à importantes (régimes très efficaces), et quasiment constamment pour des pertes de poids massives (>20kg).
Le retentissement des pertes de poids n’est pas constant entre les femmes.
Par chance, certaines femmes possèdent un pouvoir de rétraction important et ne présentent pas de petits ventres après les grossesses. Malheureusement, d’autres possèdent un pouvoir de rétraction faible.
Il est difficile de prévoir dans quelle importance une femme présentera un relâchement cutané après amaigrissement ou grossesse. De multiples facteurs, familiaux, ethniques, hormonaux, anatomiques (épaisseur de la peau) et physiologiques (hydratation de la peau). Par exemple, les hommes, qui ont une peau plus épaisse et une masse musculaire plus importante que les femmes, ont tendance à présenter des séquelles d’amaigrissement moindre que les femmes pour les mêmes pertes de poids.

Pourquoi se faire opérer ?

La chirurgie des séquelles d’amaigrissement est une chirurgie fonctionnelle et esthétique.
Une chirurgie dite fonctionnelle car elle augmente considérablement la qualité de vie des patients au quotidien. Elle améliore les gestes de la vie quotidienne, et restaure un certain confort et bien-être dans les activités simples. Ces bénéfices ont largement été étudiés et évalués. Les zones relâchées présentent des gênes communes, comme par exemple un poids pesant, des balancements de la peau pouvant provoquer des douleurs. Chaque zone relâchée présente également son inconfort propre. Pour le ventre, le tablier gêne au niveau du pantalon et provoque des macérations au niveau du pli. Pour les cuisses, les balancements de la peau gênent la marche et les activités sportives ainsi que les rapports intimes. Pour les bras, le port de tee-shirt est parfois difficile et les mouvements des membres supérieurs sont parfois restreints. Pour la poitrine, il n’est pas rare que des douleurs du dos, des épaules et du cou soient associées.

Il s’agit également d’une chirurgie esthétique ou cosmétique. De manière évidente, l’excès de peau et son relâchement provoquent très fréquemment une disgrâce pouvant provoquer des complexes et un moindre estime de soi. Pour les patients il s’agit souvent d’un revers de la médaille de l’amaigrissement massif. Malgré beaucoup d’effort pour perdre du poids, elles troquent des bourrelets contre un excès de peau. Avec les techniques les plus récentes, il est possible d’enlever, retendre la peau et d’obtenir des résultats vraiment satisfaisants et redonner confiance aux patients.

Quoiqu’il en soit, il n’est pas obligatoire de se faire opérer après un amaigrissement massif. De la même manière, se faire opérer d’une zone ne signifie pas que l’on doit se faire opérer de toutes les zones, bien les patientes, satisfaites des premiers résultats, aient tendance à vouloir être améliorées de toutes leurs gênes.

La décision d’un traitement des séquelles d’amaigrissement doit être personnalisée et adaptée à la gêne fonctionnelle et aux attentes esthétiques de chaque patiente.

Quand dois-je me faire opérer ?

Il est primordial de programmer une intervention lorsque vous avez atteint votre perte de poids maximal et lorsque votre poids est stable depuis plusieurs mois, avec un mode de vie raisonnable.
Il l’est encore en plus important de prévoir une intervention lorsque vous vous sentez prête et que vous avez bien établit et compris le plan de soin avec un chirurgien en qui vous avez confiance.
Après une chirurgie bariatrique, il est classique d’attendre au moins 1an après l’intervention et il est important de pas se faire opérer dans un état de dénutrition, même latent.

Concernant les grossesses, il est préférable d’éviter une grossesse dans les 2 ans après la chirurgie afin d’avoir le temps de bien cicatriser et de profiter un minimum du résultat.

Cette chirurgie fait-elle des cicatrices ?

Beaucoup de patientes ont peur des cicatrices de ces interventions.
Les séquelles d’amaigrissement sont principalement à un excès de peau qui ne s’est pas redrapée après perte de poids. Le seul moyen de réduire la quantité de peau est de l’enlever, ce qui entraîne inévitablement une cicatrice, qui sera plus ou moins discrète lorsqu’elle sera mature. Plus votre excès de peau est important, plus la cicatrice sera grande, cela paraît logique. Puisqu’elles sont inévitables, notre plus grande priorité est son placement dans une zone cachée par les sous-vêtements ou dans une zone qui la rend la moins perceptible possible.
Par exemple, pour le ventre, nous plaçons la cicatrice le plus bas possible, souvent encore plus bas que celle de la césarienne, permettant à la plupart des patientes de porter des maillots de bain dits « 2 pièces ».
Bien que les cicatrices soient longues, le bénéfice sur le confort, la silhouette et la qualité de vie est tellement important, que le jeu en vaut souvent la chandelle.
Avec les techniques de suture modernes (fils cachés à l’intérieur, jamais d’agrafes) que nous réalisons et les techniques chirurgicales, toutes les chances sont votre cotés pour que votre cicatrice soit la plus belle possible. Cependant, il est important de comprendre que chacun cicatrise à sa manière, de la cicatrice quasiment invisible aux cicatrices élargies voir pathologiques. Quoiqu’il en soit, il existe toujours des solutions d’amélioration en cas de cicatrice non satisfaisante.

Comment bien préparer son intervention ?

Il est indispensable de cesser tout tabagisme au moins 6 semaines avant et après l’intervention. La cigarette électronique présente très probablement les mêmes effets toxiques que la cigarette conventionnelle, bien que les études soient en cours.
Votre poids doit être stable et vous ne devez pas présenter de carence nutritionnelle et en vitamines, qui sont indispensable à la cicatrisation de la peau.
Enfin, il est important d’aborder l’intervention en sérénité et dans la confiance, ce qui passe par au moins 2 consultations avec votre chirurgien.

Cette chirurgie est elle risquée ?

Le traitement des séquelles d’amaigrissement est une chirurgie qui consiste à travailler la peau et les contours de la silhouette.
Il s’agit donc d’une chirurgie de « surface », où nous opérons la peau et la graisse. En tant que telle, les risques post-opératoires sont globalement faibles et les complications en elles mêmes sont très très rarement graves. Les principaux désagréments sont les aléas de la cicatrisation qui, dans le cas de grandes cicatrices, sont représentés par des retards de cicatrisation. Il est logique que plus la cicatrice est longue, plus il y a de risque d’avoir des petits désagréments, surtout sur une peau qui a été abimée par les variations de poids. Les infections sont rares et facilement traitées par les antibiotiques.
Lorsque l’ensemble des conditions sont réunies (arrêt du tabac, traitement des carences..) la phase de convalescence se passe dans la très grande majorité très bien.
Chaque intervention présente, bien sûr, ses risques particuliers qui seront discutés en consultation et au maximum maîtrisé avant de programmer une date.
La douleur après l’intervention n’est pas importante avec un traitement adapté. En général, il faut 1 semaine pour voir la quasi-totalité des douleurs disparaître et un repos de 2 à 4 semaines. Il est cependant indispensable de prévoir un temps de convalescence adapté à l’intervention à votre métier.

Quelle intervention vous faut il ?

Cette question sera discutée avec votre chirurgien et la réponse dépend directement de l’examen physique et de votre demande. Cette chirurgie doit être personnalisée.
Globalement, le ventre sera traitée par une abdominoplastie, les cuisses par un lifting de cuisse dit « cruroplastie », les bras par un lifting de bras dit « brachioplastie », les seins par une cure de ptose, une mastopexie-prothèse ou une plastie mammaire de réduction, le visage par un lifting du visage et/ou du cou.

Cette chirurgie est-elle remboursée par la CPAM ?

Certaines de ces interventions sont remboursées lorsque la gêne est importante. Une demande de prise en charge est réalisée par votre chirurgien et c’est la CPAM, via leurs propres médecins, qui vous examineront et détermineront la possibilité d’une prise en charge.
Attention, les demandes de prise en charge sont nominatives pour le chirurgien et l’établissement.
Les interventions qui sont potentiellement prises en charges sont celles du ventre, des bras, des cuisses.
La remontée simple ou l’augmentation de la poitrine n’est jamais prise en charge. Seule la réduction de la poitrine peut être prise en charge.
L’amélioration esthétique du visage n’est jamais prise en charge.

Conclusion

Les interventions traitant des séquelles d’amaigrissement améliore le quotidien, l’estime de soi et la silhouette des patientes.
Elles arrivent à la fin d’un long chemin que représente le traitement de l’obésité.
Les patientes sont dans la très grande majorité des cas très satisfaites et contentes d’avoir été jusqu’au bout.
N’hésitez pas à prendre rendez vous pour obtenir plus d’informations

Dr NOEL W.
Chirurgien plasticien
CHRD

Dr Thomas Colson
La chirurgie des traumatismes de la face vise à réparer les séquelles d’un accident des tissus mou et des os de la face secondaire à un traumatisme (accident de la voie publique, accident de travail, rixe, etc.)

Cette chirurgie revêt différentes formes et nécessite une expertise du chirurgien plasticien.

Les fractures du massif facial :

En cas de fractures du massif facial, qu’elle soit isolée ou dans un contexte de polytraumatisme, le patient est pris en charge par une équipe chirurgicale spécialisée pouvant faire appel à un chirurgien plasticien.

Que la prise en charge soit réalisée en phase aïgue ou au stade de séquelle, il est nécessaire de restaurer l’intégrité physique du patient.

Il est indispensable de réaliser des examens radiologiques (Scanner et / ou radiographies).

Fracture du nez

Elle est la plus fréquente des fractures de la face, secondaire à un traumatisme direct (violences, traumatisme sportif ou chute). Le patient se plaint essentiellement de douleur au niveau du nez, d’une déformation de la pyramide nasale ou de difficultés respiratoires.

La chirurgie se fait en urgence dite différée (entre 5 et 10 jours). Elle consiste en une mobilisation des fragments osseux cassés par l’intérieur des fosses nasales. Celles-çi sont ensuite méchées et la fracture est immobilisée par une attelle ou un plâtre sur le dos du nez.

Même après une prise en charge bien conduite, les séquelles sont courantes et se manifestent essentiellement par des déformations (bosse, déviation de la pointe du nez, palpation d’une esquille osseuse, etc.) ou des difficultés respiratoires.

Dans ces cas précis, le chirurgien plasticien est amené à réaliser une rhinoplastie dite secondaire afin de corriger les déformations traumatiques.

Fracture de la mandibule

Elle survient généralement dans un contexte de violences, d’activités sportives ou de chutes. Le patient se plaint essentiellement de douleur de la mâchoire, de difficultés à mouvoir la bouche. Les dents peuvent ne pas se toucher (trouble de l’articulé dentaire). Parfois, on peut retrouver une anesthésie de la lèvre inférieure ou du menton.

La chirurgie se fait en urgence. Elle consiste à une immobilisation du foyer de fracture : soit par ostéosynthèse (mini-plaques fixées sur l’os), soit par blocage inter-maxillaire (immobilisation de la mâchoire du bas avec celle du haut).

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Les cicatrices sont placées dans la bouche.

Fracture du zygoma (pommette)

Elle survient généralement dans un contexte de rixe ou d’accident sportif et touche l’os de la pommette (zygoma).

Cette fracture se manifeste essentiellement par une déformation de la pommette (effacement) et des douleurs au niveau de la joue. Parfois, il peut s’y associer une perte de la sensibilité au niveau de la lèvre supérieure, de la joue ou de l’aile du nez. Le scanner permet de faire le diagnostic.

La chirurgie se fait de manière différée (5 à 10 jours). Selon le déplacement des os, le chirurgien réalise une mobilisation de l’os zygomatique avec ou non une ostéosynthèse des foyers de fracture. Les cicatrices seront placées à l’intérieur de la bouche et/ou autour de l’œil.

Même après une chirurgie bien conduite, il peut apparaître des séquelles à type de déformation de la pommette ou enfoncement du globe orbitaire nécessitant une chirurgie correctrice.

Fracas faciaux

Certaines fractures atteignent plusieurs os de la face et peuvent nécessiter une prise en charge pluridisciplinaire (neurochirurgien, chirurgien ORL, anesthésiste-réanimateur, etc.). Elles sont secondaires à des traumatismes à haute cinétique.

Ces fractures seront ostéosynthesées après prise en charge de toutes les urgences vitales associées à traumatisme initial.

En cas de complications à distance, une prise en charge correctrice pourra être proposée après stabilisation des lésions initiales.